弁護士の異議申立てにより後遺障害14級から12級が認定された事例

ご相談者Ｙさん

受傷部位	右膝膝蓋骨開放骨折
等級	12級13号（右膝痛）

ご依頼後取得した金額
224万円

状況

Ｙさんは、250ccのバイクを運転していたところ、脇道から飛び出してきた自動車と衝突する交通事故に遭いました。

Ｙさんは片側2車線の道路の左車線を走行していましたが、衝突により右車線まで跳ね飛ばされてしまいました。

この交通事故でＹさんは皮膚が破れ、膝から骨がむき出しになる開放骨折（右膝膝蓋骨開放骨折）という重傷を負い、すぐに救急車で病院に搬送され、そのままその日に手術となりました。

Ｙさんは、従業員数名を雇って、小売店を営業していましたが、入院期間中は店舗こそ営業しているものの、仕入等が滞ったり、Ｙさんがお店に出れない分従業員に出勤してもらったりすることを余儀なくされました。

2か月半ほど入院生活が続き、退院後は定期的なリハビリを行い、可動域の改善を図っていきました。

そして、事故から約9か月後に、骨折していた部分の骨癒合が確認されたため、抜釘手術を受けました。抜釘手術後も外来でフォローし、事故から1年3か月後に症状固定と診断されました。

Ｙさんは、保険会社による事前認定で後遺障害の申請をしましたが、骨折した右膝の痛みについては、14級9号という認定になりました。

Ｙさんとしては、等級が認定されたものの、右膝の痛みが強く、痛み止めを頻繁に服用している状態が続いていたため、認定結果に不満をもっていました。

しかし、Ｙさんは自分で異議申立てをするのは困難だと考え、弁護士に相談に来られました。

弁護士の対応

弁護士は、Ｙさんから依頼を受けた後に、事前認定での等級認定書類を確認しました。すると、骨折した右膝膝蓋骨の骨癒合が良好に行われていることから、「他覚的に神経系統の傷害が証明されるものとはいえない」として、12級13号ではなく、14級9号の認定であるという理由が判明しました。

しかしながら、Ｙさんと面談した際のびっこを引くような歩き方やＹさんの症状を伺って、弁護士は、本当に画像所見に異変はないのだろうかと考えました。そこで、セカンドオピニオンとして、画像鑑定を数多く行っている連携機関にＹさんの右膝の画像鑑定を行ってもらいました。

すると、画像鑑定医は、骨折した右膝膝蓋骨周辺の膝関節面に不整（配列が整っていない状態）が残存しており、これが右膝痛の原因である可能性が高いとの鑑定結果を出しました。

この鑑定結果を新たな資料として、自賠責保険に弁護士が異議申立てを行いました。

その結果、自賠責保険も画像鑑定医の診断と同じく、右膝関節面に不整があることを認め、14級9号から12級13号へと等級を変更しました。

弁護士のアドバイス

▪️異議申立について

後遺障害の申請には、事前認定と被害者請求の2種類の申請方法があります。

事前認定は、保険会社が申請してくれる方法で、被害者請求は、被害者自身あるいは依頼を受けた弁護士が申請する方法です。

いずれの方法をとった場合でも、その結果に納得できなければ、異議申立をすることができます。

異議申立にあたって、最初の申請と同じ書類を提出しても結果は変わりません。

新しい証拠に基づき主張しなければ結果は変わらないのです。

最初の後遺障害申請の結果とその理由を十分に検討し、新たな証拠や主張を検討しなければなりません。

本件では、Ｙさんの膝の痛みの原因が医学的に証明できないということで14級9号の認定がなされていました。

後で説明するとおり、12級13号に認定されるには、痛みの原因が医学的に証明できなくてはなりません。

そこで、Ｙさんの骨の画像を専門業者に鑑定してもらい、その結果を添付して異議申立を行ったところ、主張が認められ12級13号の認定を受けることができたのです。

▪️14級9号と12級13号について

14級9号は、「局部に神経症状を残すもの」に該当する場合に認定されます。

具体的には、神経症状（痛みや痺れなど）が事故が原因で残存していることについて、医学的に説明できる場合に「局部に神経症状を残すもの」として14級9号に認定されます。

医学的に説明できるかどうかは、事故態様・規模、治療の内容、頻度、神経学的所見の有無、画像所見の有無などの事情を総合考慮して判断されます。

12級13号は、「局部に頑固な神経症状を残すもの」に該当する場合に認定されます。

14級9号とは、「頑固な」という文言がついている点で異なります。

12級13号の場合には、神経症状（痛みや痺れなど）が事故が原因で残存していることについて、医学的に説明できるだけでは足りず、医学的に証明できなければ「局部に頑固な神経症状を残すもの」としては認められません。

本件のように、14級9号の認定を12級13号に覆そうとする場合には、痛みや痺れの存在を医学的に証明できるよう準備しなくてはいけません。

医学的に証明するために重要なのは、レントゲンやＭ Ｒ Ｉ、Ｃ Ｔなどの画像に異常な所見が認められるかどうかです。

そこで、本件では、Ｙさんの画像を専門業者に、骨に異常がないか鑑定してもらったのです。

そうしたところ、膝の関節面に不整が認められ、それが有利な証拠となり、14級9号から12級13号に認定を覆すことができたのです。

この事案について、実際のお客様の声はこちらからどうぞ。